【별지 제3호서식】
개인정보 (［ ］존재확인［ ］열람 ［ ］반출 ) 요구서(제28조 제1항 관련)
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.										(앞 쪽)
접수번호		접수일							처리기간	10일 이내
정보주체	성 명						전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명						전 화 번 호
	생년월일						정보주체와의 관계
	주 소
요구내용	영상정보 기록기간		※(예 : 2017.00.00 19:30 ~ 2017.00.00 19:50)
	영상정보 처리기기 설치장소		※(예 : 봉화군 봉화로 00 인근 CCTV)
	요구 목적 및 사유		※ 개인정보의 요구를 원하는 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
『봉화군 CCTV 설치 및 통합관제센터 운영 규정』제28조제1항에 따라 위와 같이 개인영상 정보의 존재확인․열람을 청구합니다.
년 월 일
요구인						(서명 또는 인)
봉화군시설관리사업소				귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’은 정보주체의 법정대리인 또는 위임을 받은 분만 가능하며, 위임 시에는 정보주체의 위임장을 제출하시기 바랍니다. 2. 개인정보의 열람을 요구하려는 경우에는 ‘열람’ 란에 ［ √ ］표시를 하고 열람하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］ 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다.
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.
요 구 인				처 리 기 관
				개 인 정 보 처 리 자
	요 구 서 작 성				▶		접 수
							▼
							결 정 (존재확인, 열람)
							▼
	통 지	◀					통지서 작성